易學醫學中醫專題講座 :名中醫馬光亞主講中醫的診斷 因其內容寶貴 誌其要點以饗讀者

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1979/08/27 新醫藥週刊第732~735期

中國醫藥學院教授、名中醫師馬光亞先生,於八月十五日在易學研究發展基金會,於臺北市中山堂光復廳主辦易學與醫學的中醫專題講座,主講:「中醫的診斷」。由於講解至為詳盡,內容寶貴,頗得當時聽講的一千多位聽眾,普遍好評。本刊已於上期(七三一期)第四版首題,登其要點。為饗讀者,特於本期(七三三期),將其主講中醫的診斷內容,刊載於後,以供參考。這個題目,太寬泛了,玆扼要分三點來說:

第一、是講中醫診斷的可靠性:許多人認為中醫的所以能治癒疾病,是因為有祖傳秘方,診斷不是中醫的特長。如果經過西醫診斷,然後用中醫的秘方來治療,便是最恰當的了,這是不認識中醫。中醫之能治癒疾病,固然有些奇效的方子,但有了好方,還要善於使用。所以,一個夠水準的中醫,第一手功夫,是長於診斷。因為長於診斷,臨床有慧眼觀察病情,找出病因,辨明病機,才能正確的使用對症的方劑,發生很好的功效。病是多種多樣的,如果不長於診斷,好方子用得不恰當,會發生反效果的。

故研究中國醫學,是要從診斷入手,如果不知診斷,只研究藥物與方劑,不可能成為專門性的中醫。曾見許多研究中國醫學的人,拼命搜求秘方,認為中醫說不出道理,只有秘方才有用,希望能找出秘方,用科學的方法,做成「特效藥」,就會一鳴驚人了。這沒有不失敗的。許多疑難怪病,醫院治不好,有時找中醫治好了,這種效果,大都是經過中醫診斷,由於診斷正確才會發生的,不能說都是由於有秘方的緣故。

第二、中醫診斷的特殊性:中醫診斷,不會使用儀器,怎麼會得到正確的結果呢?說用三個指頭看脈,可以洞觀五臟六腑的一切,未免玄虛,當然不能使人相信。許多病家把中醫看做神仙一樣,伸出手來,只請看脈,不講病情,希望醫生從切脈完全明白,也是不好的。其實,中醫診斷,不是完全以切脈為憑的,是要四診~望、聞、問、切合參。

同時,中醫臨床要有一種專門性辨證的學問,這種學問是從書本上得來的,這裏,還得先說明中醫和西醫診斷不同之點。我曾在拙著《簡明中醫診斷學》內容如下:

「中西醫在診斷上不同之處,可用『象』與『物』兩個字來說明。中醫的診斷是基於『象』,西醫的診斷是基於『物』。何謂『象』呢?象就是現象,有物便有象,病人有某病即有某象,古人謂病象為『證』,『象』有盈虛,『證』有陰陽、虛實、表裏、寒熱。何謂『物』呢?物就是物質,從病人身體的實質上去診斷,如用X光透視,檢查內臟;抽血液檢查血球、血小板、血色素;抽胃液檢查胃酸;用化學分析,檢查各種病菌…等,都是從物字上用功夫」。

由上面的一段話,知道中醫診斷,是憑證象的。中醫的學問,不是從生理入手,臨床是「證」為根據,即是辨證論治,也即是從證的方面去診斷,所以,我說「中醫的診斷學是辨證學」。事實上,人的身體有強有弱,病的感染有輕有重,同一種疾病,身體強的感染了和身體弱的感染了,表現的證狀是不一樣的。西醫是從所感染的細菌上用特效藥,中醫是從不同的證狀上分出不同類型,用不同的藥。西醫是科學的,中醫是哲學的。

中醫的診斷是一種實際性的學問,它是以古人傳下的經驗為憑藉。所以,須要讀過許多古書,如《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《醫宗金鑑》、《溫病條辨》…等等,因為許多疾病,古人憑經驗分成類型來治療,如傷寒的六經辨證,溫病的衞、氣、營、血辨證,各種病症運用八綱來辨證,都是很實際的。有人說,中醫只講陰陽五行,是一種玄學,是因為他不明瞭中醫的本質。

望、聞、問、切四診是中醫臨床診斷所運用的四種方法。

望診:對體表各部及其排泄物等進行觀察,以瞭解疾病的變化。首先要注意神色形態的變更,而又以面部和舌部為重點。中國醫學根據長期經驗的積累,認為面部和舌部與臟腑的關係極為密切。有諸內必形諸外,故從望診可以瞭解整體的病變。

聞診:從病人語言、咳嗽等聲音及病人體內排出的氣味(包括排泄物),以瞭解內在病情。

問診:可以知道病人的生活習慣、人事環境、遠因近因。起病過程和病人自覺的痛苦情況如口苦、頭眩等證,不問是無法得知的。

切診:是按病人的脈搏和身體的其他部位,以診察體內外一切變動的情況。根據上述四診合參的原則,就可明白病人整體的發化。

第三、中醫診斷結果的正確性:中醫診斷的結果,是認識了病證。從所得的結果,用陰陽、表裏、寒熱、虛實,分成八種類型,作為治療的依據。

審明陰陽,張景岳說:「凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫道之綱領。陰陽無謬,治焉有差?醫道雖繁,而可以一言蔽之者曰:陰陽而已」。許多人說講陰陽是「玄」,其實,陰陽是辨證的兩個綱領。陽是講病邪的有餘或太過;陰是講病體機能的虧虛或不足。這裏,舉一種病來說明:如瀉痢(腸炎)有陽證亦有陰證。

什麼是陽證呢?患者發熱口渴,大便拉出紅白黏液,裏急後重。這是病邪太厲害,腸子發炎,必須用葛根芩連湯之類的方劑,苦寒泄熱,即是用消炎劑,才可治癒。

什麼是陰證呢?患者體弱,或者拉肚已久,排出水液帶渣,甚至完谷不化,一拉即出,四肢發冷,這不是「發炎」,而是消化機能不足。這種病用特效藥無效,必須用理中湯、厚朴溫中湯,或乾薑、附子、肉桂等溫熱藥,治之才有效。因為非溫補的藥,不能恢復腸的消化機能。這類不過舉一病而言,事實上什麼病都有陰陽,即是都有太過和不及。太過和不及,是盈虛的哲理,這都可從證狀上分辨出來。

總之,一切病變的發生,都是由於陰陽失去了平衡。產生「太過」和「不及」的狀態。凡是不及的、抑制的、衰退的、寒性的都屬於陰;太過的、亢進的、興奮的、熱性的都屬於陽。在分析陰陽失調的基礎上,再以表裏、寒熱、虛實等具有相對意義的名詞,進一步綜合起來,對於追查病情,就毫無因難了。因此在臨床的時候,應該如張景岳所說:「先審陰陽」。

表裏:表和裏是鑑別疾病淺深部位,在外的稱作表,在內的稱作裏,表裏在人體生理上來說,大體身體的軀表,包括皮膚肌肉等,皆屬於表,身體的內腔,包括五臟六腑等皆屬於裏,因此,表裏在辨證上也是從病變的部位而言,用它來辨別病候的淺深。另一方面,凡病變發展趨勢,見到了表症,多為病勢向外、在外的現象,見到了裏症,多為病勢入裏、在裏的現象,所以它又是分析病變發展趨勢的辨證法則。

什麼叫表症?症候的表現如惡寒、發熱、頭疼、身痛、鼻塞、四肢酸楚等一系列的症狀,多屬於表症。

什麼叫裏症?症候的表現如高熱神昏、煩躁、口渴、胸痞、嘔吐、下痢或便結、腹痛、腹滿等一系列症狀,多屬於裏症。

這是從病變的部位來區分表裏的一般規律。但是從病症來區分表裏,不能把症狀孤立的來看,而是要綜合地加以辨別,所以臨床上與寒、熱、虛、實有著密切的關係,它和寒、熱、虛、實的關係怎樣?且從臨床症狀表現上舉出幾個例子:

1.表裡和寒熱的關係:表與寒相結合就會發生頭痛惡寒,發熱或冷戰,無汗或少汗等症狀,這是「表寒症」。裏與寒相結合,就會發生噁心嘔吐、便瀉腹脹、四肢發冷等症狀,這是「裏寒症」。裏與熱相結合,就會發現口渴、燥熱、心煩不寐,目赤唇焦等症狀,這是「裏熱症」,表與熱相結合,就會發現頭痛,惡寒輕,發熱重,或但發熱、微汗口渴等症狀,這是「表熱症」。

2.表裏和虛實的關係:假如臨床上發現了自汗、盜汗、倦乏無力等症狀,這就是「表虛症」;臨床上發現了發熱無汗,肌膚灼熱等症狀,這就是「表實症」;臨床上發現了頭昏神疲,心中恍惚,出冷汗,四肢發冷,氣短、懶言,納食減少等症狀,這就是「裏虛症」;臨床上發現了譫語發狂,腹脹滿,心煩,大便不通等症狀,這就是「裏實症」。

寒熱、寒和熱,在臨床上有兩大義:第一是辨別病候不同的兩種徵象,如發熱和惡寒。不惡寒和反惡熱,以及寒熱往來等等。第二是代表複雜的症候群來辨別病性,換句話說,是從病人所表現的寒和熱的症象,來辨別它的性質。

寒是人體機制對某一種因素刺激所產生的體溫低降,機體生活機能減退的反應;熱是人體生活機制對某種因素,刺激所產生的體溫升高,機體生活機能亢進的反應,所以在辨證時,必須針對寒熱的徵象和性質,肯定治療方針,它在臨床的意義很是重要。

寒和熱在症候上的表現是相對的,例如口渴或渴欲飲冷的屬於熱,口不渴或渴喜飲熱飲的屬於寒;煩燥的屬熱,厥冷屬於寒;小便短赤,大便秘結的屬於熱;小便清長,大便溏瀉的屬於寒;體溫升高的屬於熱,體溫低降的屬於寒等等。但是還必須從整個的症候羣裏綜合觀察,才能得到實情,這個症候羣的歸納,就稱為寒症和熱症。

什麼是寒症和熱症?臨床症狀,發現口不渴,或假渴而不欲飲,或喜熱湯、手足厥冷、小便清長、大便瀉、舌苔白滑、脈象沉遲等一系列的症狀,這叫「寒症」;反過來說,臨床症狀發現口渴欲飲,而且喜冷飲、面紅潮熱、煩躁、小便短赤、大便秘結、舌苔黃糙、脈象滑數等一系列的症狀,就叫做「熱症」。

虛實是指邪正的盛衰而言。凡是人體機能衰弱,抵抗力不足,或病勢衰微的現象,都屬於虛;凡是人體機能亢奮,抵抗力強,或病勢增劇的現象,都屬於實。《內經》上說:「邪氣盛則實,精氣奪則虛。」又說…「邪之所湊,其氣必虛。」這兩句話的意思是侵襲人體的病邪算是一種實邪,而病邪能否侵入人體,則決定於人體本身正氣的強弱,正氣虛了才會遭受病邪的侵襲,這是一個方面,另一方面,人體受病之後,並不是聽從病邪擺布,而要發生抵抗作用,這樣虛和實又成為 一個互相消長的局面;抵抗力強,病勢就可以衰減,而逐漸痊癒;抵抗力強,邪氣猖獗,就形成實症;抵抗力弱,正不勝邪,病勢就會增劇,由於病勢增劇,抵抗力也就更加削弱而成為虛症。所以古人認為疾病的發展,皆取決於正氣和邪氣抗爭的結果。

什麼叫虛症?凡是正氣虛弱,病理機能表現在不足、衰退等症狀方面的叫做虛症。例如手足不溫、下痢清穀、小便失禁、氣短懶言、自汗、盜汗、腹脹時減、減後復脹、或腹痛喜按、按後痛止、脈象無力、慢性久病等,都是虛症的症狀。

什麼叫實症?凡是邪氣亢盛、病理機能表現在有餘、強實等症狀方面的叫做實症。例如高熱煩渴、大便秘結、小便熱痛、譫語狂妄、無汗或汗出而身熱仍熾、腹脹不減、或腹脹拒按、脈象有力、急性暴病等,都是實症的症狀表現。

正因為虛實是邪正相爭的結果,因此就必須懂得它們在疾病過程中的轉化規律。例如:身熱、汗出、口渴、煩躁等裏熱實證,這是邪正相爭、勢均力敵的階段。這個時候,如果正氣戰勝了病邪,就會脈靜身涼,獲得痊癒;假使高熱持續,津液耗竭,正氣潰散,那麼就要由實轉虛,呈現亡陽脫液的虛症。再如下利清穀、惡寒踡臥、手足厥冷等裏寒虛症,這是病邪深入,正不勝邪的嚴重階段。這個時候,如果正氣無從恢復,就會亡陽脫液,斷絕生命;假便正氣得以恢復,繼續與邪氣相爭,那麼就會由陰轉陽,而有下利自止、手足轉溫的機轉,這就是由虛轉實。

但是過一個邪正虛實的轉化,也有一定的條件:第一、從病人體質來說,體質強的人,感邪雖重,其入必淺;體質弱的人,感邪雖輕,也能深入;第二、從受病的輕重來說,感邪輕的病勢也輕,感邪重的病勞也重;第三、從病程的新久來說,新感的疾患多數屬實,久病的痼疾多數屬虛;第四、從治療的情況來說,治療得當,可以霍然而愈,或由虛轉實,如果治療錯誤,可使變症百出,或由實轉虛,由急性釀成慢性,纏綿不癒,久而致虛,這些都是虛實轉化的主要因素。

從上面的症狀舉例,以及虛實轉化的關係看來,虛實兩綱,非但在辨證上有著決定性的意義,而且和其六綱,存在著不可分割的密切關係。由此可見,陰陽是八綱的綱領,虛實又是表裏、寒熱的綱領。

 

作者簡介

馬光亞(1914 ~ 2005)生於湖南湘潭縣,自幼愛好文學及書畫,15歲隨湘中名醫彭文彩習醫,1947年參加中醫師考試,正式步入岐黃之途。1975年被中國醫藥藥院聘為教授,後任中醫學主任、中國醫藥學院副院長等職。著述頗多,如《中醫診斷學》、《中醫外診法》、《臺北臨床三十年》正續集、《溫熱病新解》、《臨床辨證與經驗實錄》等,對中醫學術有重大貢獻。


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