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中藥科學新知

骨質疏鬆症~1

日期:2010-08-10

原載《順天醫藥》第8期,民國96年3月

台灣必安研究所

近年來「骨質疏鬆症」已是除高血壓、心臟病、中風、糖尿病以外中、老年保健的熱門課題。由於生活、飲食習慣的改變及缺乏運動的影響,骨質疏鬆症有逐漸年輕化的趨勢,嚴重影響生活品質。本文擬就骨質疏鬆症的病因、臨床症狀、治療及預防的方法等,從現代及傳統醫學的觀點略述於後。

一、現代醫學

骨質疏鬆症(Osteoporosis)是一種「骨質減少之症候群」,是以骨組織顯微結構受損,骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少,骨質變薄,骨小梁數量減少,骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。

骨質在兒童及青少年時期不斷增加而在20至35歲達到最高峰,以後骨質約維持數年穩定後再緩慢的逐漸減少(每年約減少0.5%至1%)。成年女性的骨質較同齡男性爲低,並且在停經後的五年之間因缺少女性賀爾蒙而有一段骨質快速減少期(其中75%爲慢速流失,每年減少3%以內,25%爲快速流失,每年減少3%以上)。女性在絕經後,男性在55歲以上開始發生骨質疏鬆,女性的發病率明顯高於男性。以骨痛、自發性骨折爲主要臨床表現。其原因目前尚未完全明瞭,一般認爲可能與內分泌障礙有關。除了骨質異常減少外,骨內微小結構亦異常惡化,導致骨骼易脆,不論有無明顯外傷,骨折亦極易發生。

骨質疏鬆症可分爲:

1. 原發性骨質疏鬆症:最常見,並分爲:

● 第一型(停經後)骨質疏鬆症:主要見於女性,發病機轉主要因停經所致之女性賀爾蒙缺乏而導致骨質大 量流失之故(每年約下降3~6%甚至更高)。

● 第二型(老年性)骨質疏鬆症:男女皆可發生。發病機轉主要因老人之活性維生素D合成降低,致使胃腸 道鈣離子之吸收下降,加以「造骨細胞」功能下降,因而骨質因年齡老化而逐漸流失(約每年下降1%)。

2. 次發性骨質疏鬆症:見於任何年齡層之男性或女性。

病因:

1. 長期低鈣飲食,每日鈣質攝取量<600mg。
2. PTH增加,鈣流失增加。
3. 絕經或卵巢切除:雌激素下降,鈣流失增加,腸鈣吸收下降。
4. 長期臥床,少見陽光,骨骼缺乏肌肉活動的刺激,成骨活性下降。
5. 營養缺乏,如缺維生素D及K、Ca等。但蛋白質過高,體內酸性物質過多,尿呈酸性,尿鈣排泄增加,亦會促進骨質流失。
6. 糖尿病,尿鈣增加。
7. 腎功能不全,1α羥化酶活性下降,1,25-(OH)2D3合成減少。
8. 飲酒過度、大量吸煙或飲咖啡、濃茶使尿鈣增加。
9. 長期使用類固醇、巴比妥、大侖丁、肝素均可影響鈣的吸收,尿鈣排泄增加,促進骨質流失。
10. 性別:女性比男性患病率高2~8倍,男性骨質比女性高30%。
11. 年齡:女性50~60歲後,男性60~70歲後發病率升高,80歲以上達高峰,女性患病率可達100%。50~90歲婦女脊椎骨折發生率是60歲以前的20倍。
12. 種族:黑人比白人骨量高10%,黃種比白種人發病率低。
13. 身體瘦小:骨骼負荷小,成骨活性降低。
14. 胃腸切除,鈣吸收下降。
15. 太空航員失重,成骨細胞活性下降。
16. 家族史:基因BB型。
17. 脂肪瀉。
18. 類風濕細胞活性下降:關節腫脹,周圍迴圈障礙,活動受限,增加骨質的流失。
19. 慢性肝炎、肝硬化、羥化酶降低。

臨床症狀:

1. 疼痛:原發性骨質疏鬆症最常見的症,多見腰背痛。
2. 身長縮短、駝背。
3. 骨折:這是退行性骨質疏鬆症最常見和最嚴重的併發症,它不僅增加病人的痛苦,加重經濟負擔,並嚴重限制患者活動,甚至縮短壽命。
4. 呼吸功能下降:胸、腰椎壓縮性骨折,脊椎後彎,胸廓畸形,可使肺活量和最大換氣量顯著減少,患者往往會出現胸悶、氣短、呼吸困難等症狀。

診斷:

骨質疏鬆症的診斷需依靠臨床表現、骨量測定、X線及骨轉換生物化學的指標等綜合分析判斷。退行性骨質疏鬆症有部分患者無明顯症狀,因此,骨量測定再結合生物化學檢驗,就顯得格外重要。

治療:

原發性I型骨質疏鬆症屬高代謝型,是由於絕經後雌激素減少,使骨吸收亢進引起骨量流失,因此應選用骨吸收抑制劑如雌激素、降鈣素、鈣製劑。原發性II型骨質疏鬆症,其病因是由於增齡老化所致調節激素失衡使骨形成低下,應用骨形成促進劑,如活性維生素D、蛋白同化激素(苯丙酸諾龍)、鈣製劑、氟化劑和維生素K2等。

1. 雌激素:它是目前防止停經後婦女骨質流失及減少骨折之發生唯一較沒有爭議的藥物。雖然沒有強烈明顯 證據顯示其與乳癌之發生有關,婦女在接受雌激素治療時仍應定期作乳房檢查(包括乳房X光攝影),及子宮頸抹片甚至病理切片檢查。

2. 抑鈣素:對骨骼之溶解産生抑制作用,故對骨質疏鬆症之預防及治療相當有效,亦有證據顯示可減少骨折 之發生。可使用注射(皮下或肌肉)或鼻嗅霧劑之方式給藥。抑鈣素同時有止痛效果,安全性高,惟受價格考慮之限制。臨床上亦應同時補充鈣以避免副甲狀腺素之升高。

3. 雙磷酸鹽類:對骨骼之溶解産生極強之抑制作用。臨床上已被證實能抑制停經後婦女及使用類固醇患者之 骨質流失。

4. 氟化物:非常強烈的一種刺激骨生成藥物,尤以小梁骨之骨質增加最為明顯,惟以高劑量治療時,反增加 週邊皮質骨之骨折率,並有胃腸道之副作用及週邊骨痛等問題存在,而劑量太低又沒反應。

5. 活性維生素D及其類似物:老人由於飲食減少,少曬太陽,故活性維生素D較易缺乏,容易發生骨折。應 每日補充400~800iu維生素D或0.25~0.75μg之1.25-(OH)2D3或其類似物。但應定期追蹤血鈣以防高血鈣症之發生。
6. 其他藥物:包括同化類固醇、Ipriflavone、Strontium、Parathyroid hormone(PTH)、維生素   K2及Echistatin 等。

如果骨質疏鬆是由甲狀腺功能亢進、柯興氏徵、服皮質激素太多或完全不動而引起,須重點治療原發性病,停止服用激素。

二、傳統醫學

據《中醫學》:腎藏精,精能生髓,髓居骨中,以滋養骨骼所以有“腎主骨”之說。腎精充足,骨髓生化有源,則骨骼及牙齒均堅固有力。若骨精虛少,骨髓化源不足,在小兒則有囟門遲閉,甚至發育不良;在老人則易出現骨骼脆軟無力,牙齒易於鬆動脫落等現象。骨質疏鬆症主要是因腎虛,精氣不足,不能充髓養骨所致。年老體衰,肝腎功能不足,骨髓缺乏腎精濡養,骨質稀疏萎縮,以絕經後婦女較爲多見。

骨傷內動於腎,或臟腑功能紊亂,損及腎陰,骨骼失養,乃爲骨痿。風爲百病之長,善行而數變,因正氣不足,風邪乘虛侵襲,遭曆關節,隔阻筋脈,骨髓養輸失常,致成骨質疏鬆。外傷制動,損傷後,氣血凝滯,經絡隔阻,骨質失養,或肢體長期制動,氣血運行緩慢,筋骨濡養不足。外傷,尤其骨折後,局部需加固定,若缺乏功能鍛鍊,則上述因素,互相爲害,更易釀成本病。

辨證論治:

1. 陰陽兩虛
證見頭暈目眩,腰膝痠軟,陽萎遺精,畏寒肢冷,自汗盜汗,午後潮熱,舌淡苔白,脈沈細無力等。治宜 溫陽育陰,常用龜鹿二仙膠(龜板、鹿角膠、人參及枸杞子)。

2. 肝腎陰虛
證見患部灼痛,關節僵硬,腰膝痠軟,眩暈耳鳴,五心煩熱,舌紅苔少,脈細數。緣由腎陰本虛,精血不 足,不能濡養筋骨所致。治宜滋補肝腎,強壯筋骨,常用六味地黃丸或左歸丸加減(生地、熟地、枸杞子、龜板膠、鹿角膠、菟絲子、山萸肉,山藥、桑寄生、續斷、杜仲、骨碎補、白芍)。

3. 腎陽不足
證見患部濕冷或水腫,光亮、汗毛脫落,腰膝痠冷,四肢痠軟不用,舌淡苔白,脈沈細無力。治宜補腎壯 陽,常用右歸丸(熟地、枸杞子、肉桂、淫羊藿、巴戟、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、制附片、當歸、山萸    肉、鹿銜草)。

4. 氣血兩虛
證見患部腫脹、痠痛.兼見少氣懶言,四肢痿軟,乏力自汗,心悸失眠,舌苔淡白,脈細弱。治宜補益氣 血,常用八珍湯加減(黨參、白朮、茯苓,炙甘草、熟地、當歸、白芍、川芎、黃耆、夜交藤、酸棗仁、大棗)。

三、預防方法

造成骨質疏鬆的危險因數可分爲「不可控制因素」及「可控制因素」兩類。

1.  不可控制因素

   (1) 女性
   (2) 年齡超過七十歲
   (3) 已達更年期或停經者
   (4) 家庭成員有人患骨質疏鬆症
   (5) 身材和體格特別矮小

2.  可控制因素

   (1) 鈣質攝取不足
   (2) 吸煙
   (3) 飲酒過量
   (4) 缺乏運動
   (5) 喝大量咖啡

預防骨質疏鬆的方法有:

1.增加鈣質的攝取

中年以後骨質每年約減少0.3%~0.5%,停經後婦女流失速度更快,骨質一旦流失就很難再完全恢復,預防骨質疏鬆宜趁早養足骨本,有效方法包括增加鈣質的攝取,成年人每日鈣質的攝取量為600mg、哺乳或懷孕後期婦女1100mg、男性青少年800mg、女性青少年700mg。鈣質最好是由食物中獲得,含鈣量高的食物如小魚(連骨進食)、魚乾、蝦類、蛤及牡蠣等。另外,熬骨頭湯時加醋,可增加鈣質的溶出。豆類、豆製品及深色蔬菜等亦含有鈣質,惟較不易被人體吸收。若實在無法由食物中攝取足夠的鈣質,可服用鈣片補充,但一次服用量以不超過500~600mg,每日不超過1500mg為宜,若同時服用維他命D,或喝少量牛奶,更有利於鈣質的吸收。

2.適當的運動

適度的戶外運動是必要的,因陽光能使身體産生維生素D,維生素D可以加強腸胃對鈣質的吸收。有些負重運動如慢跑、騎單車、步行、提重等亦能增加骨質,惟不宜於關節炎患者。選擇適合自己的運動(如游泳、太極拳、外丹功……等),避免需要碰撞或快速移位元的運動,以免摔倒。持續而且適量的運動,可以防止骨質疏鬆、幫助睡眠、維持活力。

3.預防跌倒

經診斷罹患骨質疏鬆症的人,必須要預防跌倒,以免發生骨折。

近十餘年來,傳統醫學對延年抗老方藥之研究日趨活躍,在骨折治療的研究中,發現補腎藥有促進骨折癒合的作用,這對於我們治療和預防骨質疏鬆症,是一個重要的啓示。以下謹就最常用的龜鹿二仙膠、左歸丸、右歸丸、八珍湯等四複方的組成、藥理作用及臨床應用等分別敘述。這四方的主要組成藥材:龜板膠、鹿角膠、牛膝、山茱萸、骨碎補、續斷亦一併介紹。

-----〈未完待續〉-----